Kada je osoblje pogona za etilen oksid čulo nenormalan zvuk ispuštanja vazduha, odmah su sproveli hitnu obradu tornja, odsekli hranu, odsekli paru za grejanje i druge mere, i požurili na mesto radi inspekcije i potvrde otkrili su da je najviši sigurnosni ventil torpeda tornja t-430 iz etilen oksida skočio. 5:37 pribor za kotao na kotlićima ima bijeli dim. Požar je izbio u blizini gornje glave plamenika. Vatra je ugasena i požarni alarm je podignut u 6:03. 6:04 došlo je do eksplozije u rafinerijskom tornju.
Indirektni razlog
Neizvršavanje odgovornosti posta dovodi do pogrešne procjene, nepravilnog rada i nepravilnog odlaganja nenormalnih radnih uvjeta.
Postoje nedostaci u konstrukciji cijevi za vođenje tlaka instrumenta. Tlačna blokada t-430 kule dijeli vod s tlakom s predajnikom za kontrolu tlaka i manometrom.
Upravljanje tehnologijom nije uspostavljeno. Rizik od abnormalnog radnog stanja rafinerijskog tornja za etilen oksid nije dobro shvaćen.
Upravljanje proizvodnjom i radom nije uspostavljeno, radionica nije striktno implementirala sistem upravljanja kompanije, nije zabilježila i predala neuobičajene radne uvjete i nije prijavila neuobičajene radne uvjete za planiranje postrojenja i voditelje postrojenja.
Istraživanje i kontrola skrivenih opasnosti su neefikasni. Iako je ista vrsta tornja t-410 koja je nedavno dodana u uređaju usvojila nezavisnu izvornu tačku, nije provela identifikaciju opasnosti i procjenu rizika za postavljanje tačke izvora t-430 tornja, a projektne skrivene opasnosti nisu bile otkriveno i ispravljeno na vrijeme.
Osposobljavanje osoblja nije na snazi, a sposobnost da se sudi i radi sa nenormalnim uslovima rada nije visoka.
