I. Istorija nesreće
Ujutro u februaru, fabričko održavanje pumpe za vodu za održavanje održavano od strane osoblja. Radna dozvola osoba će zaustaviti rad pumpe, u mjerama nestanka struje, jer 380V ručni kamion tip prekidač pogonski mehanizam kartice, prekidač nije povučen na "održavanja poziciju", još uvijek u "rad" položaj. Nakon što davalac licence i osoba zadužena za rad potvrde na licu mjesta, nakon dogovora, spustite znak "bez zatvaranja i bez rada" i započnite radove održavanja.
Tokom održavanja, monitor je pregledao sobu za prekidače i ustanovio da je prekidač pumpe za povišenje pritiska bio u "radnom" položaju. Uzeo je znak bez dozvole i pokušao da otvori prekidač na položaj "održavanja". Kada se otvori zatvorite, pritisnite dugme "zatvori", prekidač u blizini, raspršena pumpa za pokretanje paljenja, osoblje za održavanje je požurilo da se izbegne, rizik od ozbiljnih povreda.
Problemi uzroka i izlaganja
1. Operater ozbiljno krši propise i ne povlači prekidač na položaj "održavanja" kako to traži radna karta. Prekidač je još uvijek u radu
Raditi;
2. Osoba zadužena za rad ozbiljno krši pravila i propise, znajući da je prekidač još uvijek u "radnom" položaju, i nije preduzeo mjere da spriječi iznenadno rotiranje tijela pumpe, tako da on / ona pristaje na početak rad i nije odgovoran za članove radnog tima;
3. Operativni monitor ozbiljno krši pravila i propise i obavlja električnu operaciju bez ovlaštenja kako bi ispunio procedure operativne karte.
